科別手術之麻醉
 
│顱顏手術之麻醉 │心臟外科之麻醉  │神經外科之麻醉
│顯微手術之麻醉 │小兒外科麻醉   │婦產科麻醉
│無痛分娩及其趨勢 │處理困難氣管插管  
 
 
顱顏手術之麻醉
例:
一、頭頸部惡性腫瘤之切除---最常見為鼻 咽癌及嚼檳榔引起之口腔癌。
二、上下顎骨折之外科處理
  除一般麻醉注意事項外,加重麻醉困難的主要原因有:
(一)手術前呼吸道建立之困難:
1.氣管插管困難
  a.惡性腫瘤,外傷骨折造成之臉部變形、張口困難
  b.重複手術後,口腔內部變形氣管插管定位後固定困難
  c.與外科醫師爭取空間

2.手術後呼吸道維持之困難:
  a.手術後咽喉部受水腫壓迫
  b.術後上下頷以金屬線固定咬合,無法張口。

3.手術時間漫長(通常6小時以上),麻醉藥量控制不易
4.出血量大(1,000~1,500ml出血量)
  (二)麻醉使用之特殊氣管插管及固定方法
1.經鼻氣管插管
2.病患意識清醒插管(給予適當之止痛及鎮定藥物)
3.以內視鏡輔助插管(技巧要純熟)
4.氣管內管定位後以縫線固定於鼻中膈前端,以防脫落。
  (三)手術後氣管內管拔管時機 防止拔管後病患呼吸困難,通常氣管內管於手術後會留置一天或以上,但患者完全清醒,確定咽喉沒受到水腫等外力壓迫後,才會進行拔管,期間會給予適當止痛及鎮靜藥物以減輕患者因氣管內管導出之不適。
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心臟外科之麻醉
  心臟外科近年來日漸普遍,心臟外科麻醉亦隨之蓬勃,目前已是很熱門的『次專科』。一個成功的心臟手術,除需有好的心臟外科醫師外,亦需有好的心臟麻醉醫師來搭配。心臟麻醉醫師講究的是如何提供手術醫師一個合適的手術環境,又要能妥善地維持病患的正常生理功能,主要是手術期間及手術後心肺功能的維持。為達此目的,其需對病患之病態生理、血液動力以及手術實施和其對病灶之影響等,均有清晰之瞭解。

一如其他手術病患,麻醉科醫師會先充分收集病患的病態生理、血液動力、及有關循環系統的資料。手術前會親自詢問病患之既往病史,尤其著重有無心絞痛及心臟衰竭;其嚴重度、發生頻率、歷時長短,以及治療效果等。有心絞痛病史者,將測知其『心絞痛閾』及其對nitroglycerin之反應。有充血性心衰竭病史者,於手術前晚,並檢查有無呼吸困難,體重增加及水腫等病象。

心臟手術皆採全身麻醉,手術過程需切開心臟,因此需用心肺體外循環來代替病患原來的心肺功能,並需要更精細的麻醉。故除了麻醉用藥的選擇與調配,另需加上許多精密的儀器,如TEE(經食道超音波)、連續性心臟輸出量監測,及其他生理監測等,來監測整個手術的完成。
 
  醫學小辭典
TEE:即『食道超音波』。可隨時監控心臟動態的變化。
CCO:即『連續性心臟輸出量監測』。除監測心臟功能外,並可隨時調整藥物,使心臟處於最佳狀態。
 
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神經外科之麻醉
  近年來,神經外科麻醉已日漸專門化成為麻醉中『次專科』。神經外科麻醉醫師的主要工作,是提供手術醫師一個理想的特殊手術環境和維護病患正常神經功能,包括控制腦壓及血壓等。為達此目的,其需熟悉相關之生理、病理、及藥理知識。

除一般術前準備工作外,手術前麻醉科人員會將病患原有之神經徵狀,如半身不遂、神智不清、瞳孔放大而神經麻痺等,親自記載於病歷,以供日後參考,並證明其於手術前即已存在。另外,因此類病患常併有相當程度的缺水、痰液瀦留、肺擴張不全、肺炎,腎或酸鹼及電解質失衡…等,亦會仔細檢查。

神經外科手術前麻醉,多先用靜脈注射麻醉藥物使病患平穩入睡,再平順快速地作氣管內管插放,並小心固定,以免中途滑脫。在取病患手術體位上,主要把握頭部血液回流順暢之原則,包括頭高位、俯臥位、坐位等。而腦神經外科手術之生理監測上,除了一般項目包括:食道聽診、尿量測定、胸前督搏聽診、食道及咽喉或耳膜溫度、直接動脈壓、中央靜脈壓、心電圖等。另外如潮末二氧化碳、腦電波或腦功能監測、動脈血氣體分析,及顱內壓監測等,則因應每位病患之個別性使用。
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顯微手術之麻醉
  一、麻醉注意事項
  適用於需要作血管或神經重接的手術,如燙傷、意外傷害、褥瘡、新生兒臂神經叢受損、惡性腫瘤切除後等之重建手術。
  1.體溫的維持─體溫下降會導致血管收縮及術後患者因寒冷而顫抖,造成血流不通順,甚至顯微手術縫合處被撕裂。
2.穩定的麻醉維持─顯微手術需要患者的完全安定不動。
3.平靜而暢順的麻醉恢復過程─避免患者醒來時發生躁動或顫抖。
4.良好的術後止痛─疼痛會讓患者躁動不安。
  二、處理方法
  1.保溫:
  a.利用溫毯及烤燈加溫。
  b.非手術部位以棉布或塑膠布覆蓋。
  c.麻醉機連接保溫保溼器以增加呼吸氣體的溫度及濕度。
  d.點滴輸液先予以加溫。

2.顯微手術期間可加重肌肉鬆弛劑。
3.手術結束前一個小時改用平衡麻醉法可使患者麻醉恢復更平順。
4.加強術後止痛,建議使用病患自控式止痛 ( PCA)。
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小兒外科麻醉
  因小兒對疼痛的忍受度差,且無法忍受與父母短暫的分離,故小兒外科均採全身麻醉。
  一、麻醉前注意事項
  1.禁食:手術前,應嚴禁飲食,以防手術中病人嘔吐,而導致吸入性肺炎等。所以,若麻醉前為空腹,則麻醉安全之程度倍增。
 


  2.檢視是否有上呼吸道感染:小兒如有感冒,氣管極易因氣管插管而痙攣或被痰阻塞,除非是急診手術,否則最好延後三至四週再手術。
  3.稱體重:因藥物及體液均依體重給予。
  二、麻醉前準備
  1.與小孩和父母溝通:未滿六個月的嬰兒術前不需給藥直接作吸入誘導麻醉,六個月至五歲較黏父母須先給予鎮靜劑。六歲以上可以在父母陪同下作吸入誘導麻醉。
2.體溫的保持:小兒體表面積大易因散溫而失溫。水分由點滴給予時應小心免於過量。
  三、麻醉後恢復
  一方面由於疼痛,另方面麻醉甦醒,小兒容易吵鬧。除給予止痛藥外,還需父母耐心安撫。
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婦產科麻醉
  一、在婦科手術方面,由於腹腔鏡的傷口較小,有病患恢復較快的優點,巳是婦科診斷及治療的工具。而其比較特別的是。
  1、它須用二氧化碳作腹腔充氣,姿勢 要頭低腳高。所以麻醉中要減少二氧化碳過高和酸中毒造成心律不整。
2、因頭低腳高增加腹壓,要特別注意心 臟血管系統穩定。
3、手術後病患易嘔吐。  
  二、產科手術最常見的是剖腹產,麻醉方式有全身麻醉、半身麻醉及硬膜外麻醉,各有其優點及適應症。目前以半身麻醉廣泛被採用。 
  1、全身麻醉用於緊急胎兒窘迫,及產婦大出血等緊急狀況,因它有快速導入麻醉、保護呼吸道及穩定血壓的優點。但全身麻醉引導麻醉時,產婦易發生吸入性肺炎及困難插管,而藥物也會影響胎兒。
2、半身麻醉可減少藥物對胎兒的影響,其缺點是易引起低血壓,及少數產婦會術後頭痛。但對於休克或凝血不正常的產婦是禁忌。
3、硬膜外麻醉的特性與半身麻醉差不多,但常因產婦腹肌不夠鬆造成胎兒拉出困難。
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無痛分娩及其趨勢
  經過十月懷孕的辛勞,接著是臨盆的喜與憂,一方面期待新生兒的降臨,另一方面則擔心臨盆的陣痛和胎兒的健康。無痛分娩幫助產婦經過漫長陣痛的煎熬。在美國因保險制度及醫療知識正確,產婦選擇無痛分娩約60 ~ 70 %,反觀國內其普及率不高。目前無痛分娩採取高脂溶性之嗎啡類藥劑及對心臟抑制少的短效局部麻醉劑,以降低對產婦活動力的影響及提升其母子安全。
  一、分娩過程:
  第一產程:子宮規則性收縮至子宮頸全開,痛覺由第十胸椎至第一腰椎之交感神經傳遞。
第二產程:子宮頸全開至胎兒產出,痛覺由第二至第四尾椎之副交感神經傳遞。
第三產程:胎兒產出至胎盤娩出。
  二、疼痛及壓力對母親及胎兒的影響:
  1.初產婦生產的疼痛,僅次於坐骨神經痛,而勝於背痛、癌痛、牙痛及關節痛。
2.產痛使母親過度呼吸及胎盤血管收縮,易造成胎兒缺氧。
  三、無痛分娩的配方及方法:
  目前使用短效之嗎啡類藥劑以降低局部麻醉劑濃度,所以產婦接受無痛分娩仍能下床活動。
  四、副作用:
  發抖、噁心、癢、血壓稍降(藥物的副作用)及少見的頭痛。
  五、爭論點:
  1.增加催生劑的使用及產程可能延長。
2.剖腹率增加:由於研究的病例取得,胎兒窘迫及產程過長的定義,婦產科醫師及產婦的態度不一,目前仍無定論。
3.對嬰兒的影響:餵母奶的成功率、嬰兒大腦的發展無負面影響。
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處理困難氣管插管
  所謂全身麻醉,是藉由靜脈藥物讓病患睡覺之後,再經由喉頭鏡的幫助將管子放入氣管之中,一方面保護氣管防止吸入性肺炎,一方面麻醉氣體介由管子進入身體達到麻醉效果。但並非每個病患都能順利做氣管插管。根據國內的統計資料困難插管的發生率約2.3%,其發生率依次以短脖子最多,其次暴牙、退縮下頷骨及嘴巴張不太開者。而困難插管如處理不當會導致病患缺氧的意外。
  一、喉頭鏡的視線:
  暴牙、大舌頭、肥短的脖子、頸椎無法前彎或後仰、嘴巴張不太開者都會影響喉頭鏡的視線。
  二、插管前的評估:
  1、口腔檢查屬於分類Ⅲ、Ⅳ者
2、口張開上下門牙距離小於二指寬或3.5公分者
3、頸椎活動受限制
4、因先天畸形或後天病彎:如臉部畸形、頸部咽喉腫瘤、或顏臉部外傷者以上皆為困難插管的危險群
  三、困難插管的處理:
  1、最常用的是讓病患自己甦醒再藉由纖維鏡輔助置入氣管插管
2、或是用咽喉罩快速建立呼吸道
3、如病患巳處於缺氧時只好作緊急氣管切開以利換氣
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資料更新日期:2015-07-15