各類證明申請
病歷摘要
證明書
各類證明申請
★應備證件★
◎本人申請:身分證正本
◎法定代理人申請:法定代理人身分證正本及病人之戶口名簿或身分證正本
◎委託申請:申請人身分證正本、委託書及病人身分證正本
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證明書種類
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費用每份
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申請人
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備 註
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中文出生證明書
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生產時免費提供3份,加開100元/份
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產婦或
家屬 |
1.產婦與配偶之身分證正本(非本國人士則提供居留證或護照)。
2.產婦與配偶皆為外籍人士,得檢附經我國駐外館處驗證之結婚證明文件。 3.於本院當次生產出院前申請。 4.領取地點:急診批價櫃台。 |
| 英文出生證明書 | 250元 | 本人或 家屬 |
1.父親、母親、出生者之護照正本。 2.民國93年以前出生者先至戶政申請一份中文出生證明。 3.至急診批價櫃台填寫申請表,申請表有居住地址欄位,填寫時須自行翻譯英文,繳費後,待主治醫師完成簽名才通知領取。(需3~5個工作日,不含假日)。 ※僅開立在本院出生的英文出生證明書 |
| 中文乙種診斷 證明書 |
正本150元 | 本人或 家屬 |
1.由主治醫師開立。 2.加開與之前一樣內容的中文乙種診斷書可直接在批價櫃台辦理,加開可以選擇正本或影本,影本每份收50元。 |
| 甲種診斷書 | 1000元 | 本人 | 不提供影本,由主治醫師開立。 |
| 英文證明書 | 250元 | 本人或 家屬 |
1.病人要提供護照正本,由主治醫師開立。 2.不提供影本,加開與之前一樣內容的英文證明書須掛號找原主治醫師開立。 |
| 就醫證明 | 50元 | 本人 | 於就診當日開立。 |
| 中文死亡 證明書 |
50元 | 配偶、直系親屬或受委託人 | 依法令規定,對非因病死亡或非在本院死亡者,本院醫師僅能開立「乙種診斷書」交付家屬。非在本院死亡者,由家屬請居住地衛生所醫師行政相驗後,開立死亡診斷書。非因病死亡者,由檢察官司法相驗後,開立死亡診斷書。 |
| 英文死亡 證明書 |
250元 | 配偶、直系親屬或受委託人 | 1.要提供護照正本,由主治醫師開立。 2.不提供影本,加開與之前一樣內容的英文死亡證明書須掛號找原主治醫師開立。 |
| 勞保傷病 診斷書 |
100元 | 本人 | 先至勞保局或投保單位領取表單 |
| 勞、農、公保 殘廢診斷證明書 |
300元 | 本人 | 先至勞保局、農會、投保單位領取表單。 |
| 國民年金身心障礙年金給付工作能力綜合評量表 | 500元 | 本人 | 先至勞保局領取表單。 |
| 重大傷病證明申請書(含乙種診斷證明書) | 150元 | 本人 | 1.已領有身障手冊者,須檢附手冊辦理。 2.可委託本院向健保署申請或自行至健保署申請。 |
| 身心障礙鑑定手冊 | 免費 | 本人 | 1.備齊近三個月一吋半身照片3張及身分證或戶口名簿,至戶籍所在地之鄉鎮市(區)公所申領身心障礙鑑定表乙份,掛相關科別之主治醫師門診鑑定填寫,交由診間收執。 2.本院社工室進行第二次評核完成後即可辦理送件至戶籍所在地衛生局。 |
| 病症暨失能診斷證明書(雇主申請 聘僱家庭外籍看護工) |
1000元 | 本人 | 1.備齊近三個月二吋半身照片1張。 2.申請表單請至長照中心網站列印或向門診診間索取,繳費後證明書由本院寄送給病人居住地長期照護中心 |
| 收據副本 | 10元 | 本人或家屬 | 請備好健保卡至批價櫃台申請,不受理自行影印 |
| 自費醫療費用明細 | 100元 | 本人或家屬 | 請備好健保卡至批價櫃台申請。 |

