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問題討論

Q:婚後兩次受孕,皆於2、3月後胎兒停止心跳,施行人工流產。現36歲,月經量少、子宮壁薄、不孕。
A:子宮內膜粘連是施行人工流產手術引起的後遺症之一,可能因子宮內膜受傷或感染引致子宮內膜發炎而引起。 患者通常月經量少,子宮內膜粘連會妨礙胚胎著床,導致不孕或習慣性流產。可以子宮腔鏡手術剝除粘連,再以高劑量荷爾蒙重建子宮內膜。 本案例有不孕問題,病史包括連續兩次妊娠及早期胎死腹中,除了子宮內膜粘連,可能合併其他引致流產的因素例如胚胎品質缺陷、子宮構造異常、黃體期不足或自體免疫等。
Q:我們結婚4年多了,一直都沒有受孕,直到今年2月才得知自己懷孕,但在4月時卻不明原因流產,我一直擔心會不會因流產而影響以後的生育能力?
A:一般自然流產率約10~15﹪,一些導致自然流產的原因也會引起不孕。文獻指出不孕患者的自然流產率較高。處理不孕問題前,建議先找出引致流產的原因。
Q:基礎體溫太低及黃體期過短,有什麼方法可以改善?同時吃中藥與西藥對身體會不會造成影響?
A:在正常排卵週期,月經來潮後基礎體溫即維持低溫至排卵後,因黃體形成並受黃體素影響,基礎體溫上升。若該週期未受孕,大約維持14天高溫期之後,因雌激素與黃體素下降,子宮內膜剝落及月經來潮。
若基礎體溫表一直低溫而無低高溫兩段式變化,可能是排卵機能問題,即使基礎體溫呈現低高溫兩段式變化,如果高溫期天數太短,特別是10天以下,可能是黃體功能不足。
基礎體溫異常,應評估內分泌系統的運作是否正常。排卵藥可以刺激排卵發生及改善黃體功能。單純黃體功能不足可考慮用黃體素治療。因為中藥的成分與藥性不明,與西藥並用的效果與影響無法確定。
Q:子宮後傾比較可能不孕嗎?試管嬰兒療程中,是否較不容易植入受精卵?
A:子宮後傾不會影響受孕,引起子宮後傾的原因(例如黏連)則可能導致不孕。子宮內頸腔道嚴重彎曲或狹窄會使胚胎植入困難。子宮後傾通常不會妨礙胚胎植入。
Q:何謂抗精蟲抗體?
A:抗精蟲抗體常見於不孕患者(男性約5-10﹪,女性約15-20﹪)。
抗精蟲抗體會影響精蟲的活動力及活性,也會干擾精卵受精及受精卵分裂/發育。男性抗精蟲抗體可能源自生殖泌尿道感染或手術 (例如精索靜脈曲張、輸精管缺損/阻塞、隱睪症、疝氣、精索靜脈曲張或結紮等)。女性抗精蟲抗體的出現,多無顯著病因。
如果精蟲活動力差、同房試驗結果不理想卻找不出病因,或不孕男性有上述病因/病史,可能含有抗精蟲抗體。可以考慮使用類固醇等免疫抑制療法或以大量培養液洗淨精子及人工受孕。
Q:何謂子宮內膜異位症與腺肌症?
A:子宮內膜內襯隨著月經週期的荷爾蒙作用,發生週期性變化。排卵發生後若未受孕,子宮內膜會在黃体功能衰退、雌激素與黃体素濃度下降時剝落而形成月經。精卵受精之後,胚胎經輸卵管到達子宮腔時,胚胎與子宮內膜發生互動反應、著床及受孕。子宮內膜對於著床扮演重要的角色。
子宮內膜侵入子宮肌層則發生腺肌症。約50﹪腺肌症患者併發痛經。嚴重時常因經血量多導致慢性貧血,也可能因妨礙著床而不孕以及在著床後發生流產。
子宮內膜組織侵入子宮表面或子宮外組織/器官則引致子宮內膜異位症,常發生痛經及性交疼痛,月經來潮時也可能有腸胃不適症狀。此症是常見的不孕原因。異位子宮內膜組織會誘發腹膜腔內的生殖器官周圍組織發生發炎反應,使精蟲死亡或活動力下降、干擾精卵受精、影響輸卵管繖部捕捉卵子及胚胎發育。此外,此症常併發骨盆腔黏連,引起輸卵管水腫、黏連與阻塞,妨礙精卵與胚胎的輸送及不易受孕。
子宮內膜異位症的診斷主要靠腹腔鏡檢查。如果暫時不準備生育,可先以藥物控制病情。但是這類藥物有避孕效果,不適用於準備生育者,可建議她們至不孕門診治療並儘快受孕。
Q:請問使用避孕藥是否有助於治療子宮內膜異位症?
A:一般認為口服避孕藥可延緩子宮內膜異位症惡化及降低對生育能力的損害,作用傾向預防。以療效而言,可試用Danazol黃體素製劑或促性腺激素(GnRH agonist) 。
Q:如何改善高泌乳激素血症?
A:高泌乳激素血症是常見的不孕原因之一,如果發生月經失調,持續性陰道出血,乳漏,基礎体溫異常、懷疑因黃體期不足而導致不孕,需考慮此症。
常見原因包括藥物 (例如精神科用藥、腸胃止吐藥、荷爾蒙製劑) 與甲狀腺機能低下症,也包括腎功能不良、肝硬化與腦下垂体腫瘤等。雖然病因很多,卻常找不出病因,稱為”原發性高泌乳激素血症”。
治療泌乳激素分泌異常,首先必需排除病因。原發性高泌乳素血症可試用藥物治療,常用藥物是Parlodel,治療期間需定期追蹤血中泌乳激素濃度。常見副作用包括嘔吐、頭痛、鼻塞、姿位性低血壓等。如果對Parlodel不適,可考慮Dostinex。
泌乳激素分泌異常不能排除腦下垂體腫瘤,發生機率通常與血中泌乳激素值呈正相關,若濃度過高,可考慮作腦部核磁共震檢查。腦下垂體腫瘤可能引起頭痛,也會壓迫視神經,導致視野缺損。此症的不孕患者,若無其他不孕因素,使用藥物治療一段時間後也許會自然受孕。
Q:多囊性卵巢,如何醫治?
A:多囊性卵巢囊腫症候群是無排卵性月經或無排卵患者常見的表現。典型症狀包括月經不規則、體毛過多、青春痘與體型逐漸肥胖等。超音波可發現卵巢體積通常稍大,卵巢中央基質的音波訊號增強,中央基質周邊散佈著十餘枚直徑2-8 mm濾泡。這些周邊的小濾泡通常不會長大。基礎體溫長期顯現低溫期、沒有正常月經週期的兩段式低高溫,腦下垂體分泌的黃體刺激素常偏高,雄性素濃度上升。因內分泌系統失調,血中泌乳激素亦可能偏高。
症狀表現可能源自雄性素,若出現無排卵性月經、青春痘與體毛日漸增多,必須排除腎上腺體增生與卵巢或腎上腺腫瘤。多囊性卵巢囊腫症候群與胰島素耐性有關,特別於東方女性與非胰島素依賴型糖尿病患者。
因患者有排卵問題,大多發生不孕。多囊性卵巢的不孕患者,大部分以排卵藥促使濾泡成熟長大排卵,以提高受孕機會。如果只用排卵藥,效果也許不好或易導致卵巢過度刺激症候群。使用Metformin亦會自然排卵及受孕。口服降血糖藥物與排卵藥併用,可降低卵巢過度刺激症候群。若暫時未準備受孕,目的是治療青春痘或多毛症,口服避孕藥亦有良好效果。
Q:如果輸卵管己結紮,是通輸卵管好,還是直接做試管嬰兒快受孕?
A:輸卵管結紮手術後想再受孕,可考慮輸卵管重接合手術或試管嬰兒療程。
許多患者希望先進行輸卵管重接合手術嘗試自然受孕。然而,這族群的年紀大都偏高,不孕原因可能不只輸卵管因素,輸卵管狀況也未必適於重新接合。即使施行接合手術,輸卵管也不一定完全暢通。若輸卵管除了結紮,併加水腫或黏連,進行接合手術無多大意義。
接合手術是否有用,在於先前的結紮術式。輸卵管繖部切除術則無接合可能。此外,若結紮手術對輸卵管破壞太嚴重以致接合後輸卵管的長度太短(4 cm以下),亦無法恢復生育能力。考慮施行接合手術時,最好先進行腹腔鏡檢查以評估輸卵管的狀況。
Q:打排卵針、吃排卵藥,不斷地刺激卵巢,是否會造成月經減少、提早步入更年期或引致卵巢排卵功能欠佳?
A:正常的女性,出生時卵巢的初級卵母細胞數目約1-2百萬枚,至青春期時只剩下40萬枚,一生的排卵總數約400~500枚。
自然週期通常排出一枚卵子。月經週期開始時,有多個卵泡同時成長,週期第5~7天,因優勢化選擇,在同時成長的卵泡群中,只有一枚可以繼續發育成熟及排出,其餘皆退化。
排卵藥的作用是在月經開始時使同時成長的卵泡皆有機會繼續成長及發育成熟,增加該週期的排卵數以提高受孕機率。理論上沒有引致卵巢提早衰竭的可能。然而,排卵藥物不宜連續服用數週期,最好在療程間讓卵巢適度休息。卵巢癌的發生與女性一生的排卵數呈現正相關,目前無研究報告証實排卵藥確會增加卵巢癌的發生率。
Q:何謂卵巢過度刺激症候群(OHSS)?
A:卵巢過度刺激症候群是一種醫原性疾病,是使用排卵藥物引起的,約40%誘導排卵週期併發不同程度的多囊樣卵巢腫大現象。誘導排卵療程中,約0.5%發生血液濃縮、腹水、肋膜或心包膜積水。嚴重時可能併發腎臟衰竭、寡尿、血管栓塞、呼吸窘迫或因體液過少而休克等。症狀表現可能在排卵(或取卵)後即發生,之後逐漸惡化。若該週期未受孕,症狀逐漸減輕,反之病狀可能因受孕而加重並持續數週。
此症的危險族群包括多囊性卵巢囊腫、因誘導排卵而導致雌激素過高或成長卵泡過多的患者。治療方式主要是補充體液與電解質(支持療法)直至症狀緩解。
Q:我結婚已1年半,之前沒急著要懷孕,但沒有刻意避孕,近日去婦產科診所想預估排卵期,照了超音波後,醫生告訴我子宮較小(長5cm厚2cm)。是甚麼原因造成如此?機率高嗎?對受孕、懷孕期間有影響嗎?有補救方法嗎?如何才能提高受孕的機率?
A:如同身高,子宮的大小也是個別差異。生育年齡而未經生育的成年女子,子宮平均約7x4 cm;曾經生育者的子宮稍大(約8 x 5.5cm)。
未受孕的子宮重約70 gm、容積少於10 ml。受孕時,為了順應胎兒、胎盤與羊水的成長,子宮肌細胞因拉扯變肥厚而使子宮體積增大。妊娠足月的子宮重量約1,110 gm,容積約5 L,某些個案可達20 L。妊娠可使子宮容積增加500- 1,000倍,子宮大小對妊娠進展有很高的順應性。
過小的子宮可能源自某些發育異常疾病,包括苗勒氏管發育不良導致生殖道畸形或單套性染色體的圖南氏症候群等。如果併發生殖道畸形,可能發生痛經、性交疼痛或無月經。子宮畸形(除了苗勒氏管發育異常及會改變子宮構造的疾病如肌瘤與腺肌症等)亦可能導致不孕、習慣性流產、早產、胎位不正及周產期死亡率上升。生殖道畸形依情況可使用手術矯正。
不孕問題原因複雜,處理方式因個案情形而定。部分患者於本院不孕門診調理數月後自然受孕,某些患者必須使用人工生殖技術協助受孕。女性每個月僅有一次受孕機會。正常的夫妻,即使沒有避孕,也未必能在開始計畫生育後短期內即受孕。不孕問題並非治療一兩次即可解決,患者須有信心與耐心。
本院的生殖醫學中心專為不孕患者服務,經通過衛生署國民健康局評核合格的人工協助生殖機構,有生殖醫學專科團隊及最先進的設備,為民眾提供方便、安全、經濟的專業服務。